8月5日，记者从会同县基本医疗保险普通门诊统筹综合改革试点工作动员会获悉，会同县作为怀化市第一批四个试点县区（会同、通道、新晃、鹤城）之一，从今年7月起开展基本医疗保险普通门诊统筹综合改革试点。

1.为什么改？

为进一步深化医保支付方式改革，提高医保基金精细化管理水平，引导基层医疗机构完善医疗服务模式。

2.怎样子改？

（1）对象范围。门诊按人头付费改革覆盖城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险全体参保人员。门诊按人头付费医疗机构范围为全县25个乡镇卫生院（包括下属村卫生室）。参与承担门诊医疗工作的村卫生室，由乡镇卫生院统一管理。

（2）居民医保

筹资标准。基础服务包和增值服务包中的公共卫生服务项目由基本公共卫生服务经费保障，补助标准60元／人／年；普通门诊诊疗服务项目由居民医保基金保障，通过普通门诊统筹基金支付，居民普通门诊筹资总额＝居民医保参保人数x基础人头费，并控制在当年居民医保基金总额的10％以内。根据近3年门诊医疗费用水平、医保基金支出、门诊人次数、参保人数等情况，确定2025年基础人头费标准为85元／人／年，今后根据改革运行情况进行动态调整。

待遇水平。在参保地签约家庭医生的居民，在签约基层医疗卫生机构普通门诊（不含两病门诊）就诊时，基础服务包和增值服务包中的诊疗服务不设起付线，医保政策范围内普通门诊诊疗服务按70％比例报销，特定政策清单项目内容按90％比例报销，医保支付限额420元／人／年；在签约家庭医生门诊就诊时，不再收取诊查费。个性化服务包由家庭医生签约医疗卫生机构根据本地区医疗服务价格目录，结合本机构实际制定，由签约对象自愿选择，费用由签约对象个人支付。参保但未签约、参保但未在参保地签约的居民在参保地基层医疗卫生机构按原普通门诊统筹政策实施保障。

支付方式。未签约的或参保地与签约地不一致的参保居民普通门诊仍实行按项目付费，在参保地签约家庭医生的参保居民普通门诊由按项目付费改为按人头付费（按人头付费预算总额＝签约参保居民人数x基础人头费），按月预付、按季度核算、按年结算。每月月初由医保部门按预算总额／12x90％付给各乡镇卫生院，剩余费用年底评估后1个月内支付。其中参与承担门诊医疗工作的村卫生室，由乡镇卫生院结合实际，制定具体结算办法进行支付。

（3）职工医保。职工医保基层门诊统筹综合改革的基础人头费、待遇水平、支付方式等均按照居民医保基层门诊统筹综合改革的标准实施。同时，在参保地签约的职工叠加享受改革政策和职工门诊共济保障政策，其在签约基层医疗卫生机构普通门诊就诊时，优先执行改革政策，改革政策限额使用完毕后，再执行职工门诊共济政策；在其他医药机构按职工门诊共济保障政策进行保障。

（4）签约服务管理。参保人自愿签约，符合门诊按人头付费范围的参保居民在县域内选定1家基层医疗卫生机构作为按人头付费医疗机构，登录“家医湘约-湖南省家庭医生签约服务信息系统”线上签约或到定点医疗卫生机构现场签约。签约期满后，如签约患者未提出变更及解约申请，签约有效期视为顺延。参保人在一个签约期内不能变更签约医疗机构。

（5）协议管理。各定点医疗卫生机构要认真落实协议管理各项规定，遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，规范诊疗行为，落实基层首诊、规范转诊，主动控制成本和医疗费用不合理增长，不得拒收、推诿病人，不得将无住院指征的病人纳入住院、不得虚假签约、冒名就医、虚列费用，积极参与医保政策宣传和基本医保参保动员，协助做好“一人一档”全民参保信息库建设等工作。

3.遵循哪些原则？

（1）面向基层，待遇不变。坚持基层医疗卫生机构定点，参保人员自由选择定点医疗机构就诊购药，基本医疗保险待遇不变。

（2）总额预算，包干支付。根据门诊医疗费用水平、医保基金支出、门诊人次数、参保人数等情况，确定普通门诊总额预算，签约定点基层医疗卫生机构包干使用。

（3）结余留用，超支不补。

（4）资金整合，规范服务。

4.达到怎样的目标？

提升门诊医疗保障水平，增强参保人在看病就医的获得感。助推家庭医生签约服务，强化分级诊疗，完善“防、筛、诊、治、管、康”全链条管理服务体系。更好服务参保群众，更好实现激励约束，更好支持基层医疗卫生机构发展，形成充分释放红利、具有湖南特色的基层门诊统筹综合改革模式。实现群众得实惠，机构得发展，基金得安全。